马军教授回复肿瘤医生爆料：因噎废食，是肿瘤治疗的倒退

来源 | 医师报肿瘤频道

作者 | 《医师报》融媒体记者

编辑 | 李冬梅

4月18日，某知名医院肿瘤内科“张煜医生”发帖称，在绝大多数情况下，肿瘤治疗不该导致人财两空，治疗效果应该比目前的更好且花费更少。但部分患者接受了明显违背肿瘤界公认基本原则的治疗，这里面的悲剧很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。

他高度怀疑，有的科室制定了统一的策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其他方案，这增加了患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。

帖子一爆出，立马引发全社会广泛关注。如何理性地看待这样的“爆料”，业内肿瘤科专家如何看待这起事件？

4月21日，哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授独家授权《医师报》发表了他对整个事件的几点个人看法。

看法一：肿瘤治疗昂贵 板子不能打在医生身上

在国外，很少出现肿瘤患者过度治疗或是因为治疗肿瘤倾家荡产的现象，这是为什么呢？

马军教授解释说，这是因为国外医保体系的多元化和规范化，有很多新疗法、昂贵药物都能进入医保和商保的承保范畴，相当程度上减轻了患者的经济负担。而在国内，由于很多抗肿瘤新药和新疗法没有纳入医保，加上商业保险没有普及，要想既治疗肿瘤又花费少就很困难，这首先是体制问题所致。

“张医生可能是位年轻肿瘤医生，对肿瘤治疗了解得还不太全面。其实早期肿瘤治愈率是很高的，像早期血液淋巴肿瘤50%以上基本都可以临床治愈，并不都是过度治疗。”

对于晚期肿瘤，他建议以支持疗法、姑息治疗为主，帮助患者减轻痛苦、延长生命、相对提高生存质量。如果确实需要对晚期肿瘤患者使用新的疗法，最好是由多学科、有经验医生组成MDT团队进行规范化治疗。马军教授表示，肿瘤治疗本身确实花销很大，但是为治疗肿瘤导致患者倾家荡产的现象包括个案原因需要重新分析。尤其对于晚期肿瘤患者很多创新治疗都没有进入医保，但如果没有这些医学的创新，没有新药、创新疗法的出现和首次应用，晚期肿瘤患者就没有更好的治疗手段，等着他们的只有绝望。

那如果治疗花费高，晚期肿瘤患者究竟要不要治疗？马军教授给记者还原了若干年前的一场对话。在美国登月计划成功时，他曾问美国ASCO主席，花几十万美金，几百万美金，只能延长一个恶性肿瘤患者三年以内的生命，有意义吗？ASCO主席回答道：“生命延长一个小时或者延长几天都是有意义的，生命高于一切！”他还反问马军教授：“如果让你花费那么多，多活三年，你想吗？”“我想，我是愿意的。”马教授说道。

但在中国，也存在一个奇怪的现象：金钱和生命经常被简单地等同看待，在很多媒体的报道中，甚至很多患者以及一些不了解肿瘤治疗规律的人眼中：花钱多了就被认为是过度治疗；花钱多了，病没治好，就是医生在捣鬼。

“将治病、医德与看病花费多少联系在一起，这是非常危险的，如果花销大了，就认为治疗过度、医德败坏，在面对像晚期肿瘤这样无法治愈、没有医保报销、没有现成的临床治疗方案的疾病时，将没人敢为这些患者治病？这必然将导致我国肿瘤诊疗的倒退。”马教授表示。

在整个治疗过程中，医生和患者是共同挑战肿瘤的“战友”，只有互相配合、互相了解、互相理解，才能使肿瘤患者生存期延长，生存质量更高。

看法二 ：大医院可研究超适应证用药 地市医院遵循规范化治疗原则

“从医疗机构来看，肿瘤的治疗也应该分层次进行。”马军教授表示，治疗不规范确实是目前中国医疗领域最大的问题。肿瘤领域尤其如此，因为只有规范化治疗才能使患者获得相对好的疗效。此外，包括免疫细胞治疗在内的细胞治疗也是亟需规范化的领域，可以通过协会制定相关规定予以规范化。

综合考虑现代医学在肿瘤治疗领域的未知程度和临床科研需要，建议超适应证和超范围治疗在国内的一些具备科研能力、承担定向课题的大型医院才可以开展，而地市级以下医院应该遵循基本规范化的治疗原则。

他认为，张煜医生引发的关注应该从两方面看：不能完全否定张煜医生的观点，但是他的这些观点引发的舆论是否会引起肿瘤界革命性的变革，是否会引起相关部门足够的重视，并采取相应有效措施因势利导，还有待进一步结果。

看法三：细胞治疗必须严格审批建立制度 细胞治疗的乱象必须改革纠正

张煜医生在多篇文章中指出，陆巍在对胃癌肝转移的患者马进仓治疗时，违规使用尚未获批用于临床的NKT细胞免疫疗法，且以每次3万元的价格向患者收费，属于违规。

细胞治疗一直以来在国内都饱受争议。马军教授介绍说，细胞治疗主要是干细胞治疗和免疫细胞治疗两个主要方面。在欧美国家，细胞治疗按药物严格管理，我国至今除造血干细胞移植外，药监部门还没有批准一种干细胞和细胞免疫治疗（CAR-T、CAR-NK）上市应用于临床。但是国内细胞治疗却“遍地开花”，号称可以治疗一切疾病，近几年，我国CAR-T已有近200多家公司在临床应用，干细胞有近千家公司，从保健、美容到治疗都有，中国这些治疗机构占了世界80%还多。

他说，干细胞治疗和免疫治疗在欧美国家是按药品管理，非常严格，仅限于有条件指定医院，比如CAR-T，必须有内科ICU才能开展，一切临床研究均需由药监部门立项才能开展，且全部免费。

马军教授认为，目前国内细胞治疗乱象已经到了亟需治理的地步了。几个人以临床研究名义就能成立个公司，可能细胞治疗制备免费，但不良反应的处理就要自付较多费用，尤其在一些不规范“医院”的“医生”，以利益诱骗患者进行无意义的免疫细胞治疗十分普遍。他建议以药监局牵头，将细胞治疗按药品进行审批，必须通过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期严格的临床试验，才能进入临床应用。

看法四 ：肿瘤专科医生培养体系亟需完善

“张煜医生”在帖子中公开质疑同行“蓄意诱骗治疗”，导致“患者生存期明显缩短，家属花费了常规治疗10倍以上”。对此，马军教授表示，尽管确实存在一些医德比较差的医生，但绝大部分肿瘤医生是服务于患者的，视患者的利益高于一切。“目前肿瘤专科医生培养体系不完善，很多年轻硕士、博士毕业后，没有经过肿瘤专科考试，直接进入医院成为肿瘤专科医生，从某种角度来说，这是有潜在风险的。”他认为肿瘤专科医生应该是一个经过各科磨练、经验丰富的“老”医生。这样才能针对疑难、复杂的肿瘤疾病制定合适的治疗策略和方案，给患者正确的，或接近于规范化、个体化的精准治疗。

“医疗水平的提升仅凭医生的努力是很难达到的。”他表示，尽管我国的医保等各种医疗改革进步很快，但肿瘤专科医院的建立和发展仍然较慢，发展过程中也必然会经过一个比较混乱的时期。因此，完善肿瘤专科医生培养体系也是目前亟需加强的。

看法五 ：创新治疗不等于过度治疗 要保护肿瘤医生创新积极性

作为一名与血液肿瘤打了50年交道的老医生，马军教授对于医学的迅猛发展深有感触。

“以前淋巴瘤和白血病治愈率很低，我当时遇到这样的患者经常说，您回家该吃啥吃点儿啥吧，不是不治，是没有办法治。现在我国儿童急性淋巴白血病已可获得80%以上的临床治愈率，用亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病已获得92%的治愈率，在大多数肿瘤医院，淋巴瘤患者5年无病生存率可能都达到了50%以上。”

他说，这一切进步都源于包括国家行政部门、临床肿瘤医生、研究者在内的相关人士所做出的创新努力、推动和尝试。尤其是近26年来在建立中国临床肿瘤学会之后，我国临床试验不断开展，药监部门加速审批新药。肿瘤治疗药物从过去3~10年进入中国发展到最快9个月通过审批。现在保税区的缓冲调控，甚至可以使国外刚批准的新药几乎同步用于国内临床治疗。越来越多治疗肿瘤的药物被纳入医保。“以儿童的急性淋巴细胞白血病为例，因为该病被列入了大病医保，这十年来，治愈率不断上升，但过去由于经济问题，大约只有20%才能治得起，现在医保已经广泛覆盖，加上各种捐助增多，90%的儿童急性淋巴细胞白血病都可以坚持治疗。”

“以前慢性髓细胞白血病患者，90%以上生存期不超过3年，但小分子抑制剂的出现，将治疗所需药物的价格压到了很低的程度，患者一年只需要几千块钱，就能实现长期生存。如今，慢性髓细胞白血病15年无病长期生存可达到88%，可以像高血压、糖尿病等慢性病一样进行全程化管理。如果不是医学的创新，没有新药、创新疗法的出现和首次应用，患者必然像50年前一样，只能在绝望中等待死亡。”

所以他认为，这些年肿瘤治疗领域突飞猛进的进展绝不能因为这一事件而被否认。但是也必须承认，目前肿瘤治疗的自费药物仍然很多，甚至有些对于肿瘤治疗非常有效的新药物和新方法还是自费，并且确实有些复杂、罕见的肿瘤性疾病会选择一些新的治疗方法，但这不叫过度治疗。

他强调，如果没有经验治疗，没有创新治疗，没有多学科团队合作的治疗，很多创新根本无法进行，更不会有如今儿童白血病患者高达80%以上治愈率、淋巴瘤患者达50%的五年生存率。

他认为，“中国的肿瘤治疗历史只有60年，我们应该保护肿瘤医生的积极性，推动我国肿瘤医学的创新！这在一个刚刚兴起、颇具关键性的新时代尤为重要，如果扼杀了肿瘤医生积极性，我国的肿瘤治疗水平很可能会倒退。”

看法六 ：我国医疗保障体系尚不完善 埋怨不是解决问题的有效措施

“发帖”事件后，网上出现了大量留言对肿瘤医生群体进行攻击、抹黑，“这种现象是不符合常理的，所以我想是时候站出来发声了。”马军教授说，“‘看病难、看病贵’不能往医生身上推，而是国家的整个医疗保障体系不完善所导致的。”

他说，我国还是发展中国家，医保覆盖率低、报销比例低，医院没有全额拨款，只能靠“患者看病”来获得经济收入，以保证医院的正常的运营，另一方面，医院还面临着服务患者，提高患者就医满意度，以及医院美誉度的压力。

“我们要相信政府、相信党，我国医疗体系和医疗保障制度走向成熟尚需时日，医疗保障制度的大环境正在走向大病免费医疗的改革之路。”他说，

面对肿瘤治疗的“乱象”我们需要理解，而不是一味地埋怨张医生