国家医疗保障研究院副院长应亚珍解读DIP：“中国原创支付方式”应关注这些关键点

国家医保局启动新一轮支付方式改革试点，颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，首批试点覆盖了71个城市。这就意味着针对住院费用的复合支付方式，基于大数据按病种付费方式（简称DIP），成为与DRG支付方式改革平行推进主要付费方式。DIP有哪些特点？与其他支付方式有什么区别和联系？在推进支付方式改革时，各地又重点关注哪些问题？

分组更细 操作性强

DIP是一种中国原创的支付方式。它是以大数据为基础，在汇集大量真实世界病例的基础上，按照“诊断+操作”的分组规则，对病例进行分组，并根据一定的结算规则进行医保付费。DIP比较明显的特征是分病种，并赋予每个病种分值。在进行医保支付时，根据医疗服务分值总量，以及医保基金额度，计算出每一个医疗机构获得的分值并进行医保结算。

相对于DRG来说，DIP基本的分组路径和原理是根据真实的病例分组。从DRG在各地的分组情况来看，一般分为700到1000组。但目前在广州、上海等地的DIP实践来看，DIP分组都超过了1.2万组。可见，DIP的分组结果更细。

分组更细并不意味着推行难度更大，因为DRG和DIP这两种支付方式的分组逻辑是不一样的。DRG是先确定分组规则，临床发生的真实病例，按照规则属于哪一组，就进入相应的DRG。而DIP正好相反，它是按一定规则对现实病例进行聚类，但不做组合成组。不同的分组逻辑，造成了二者分组数量的差异。

目前试点的安排来看，在全国范围内，DIP和DRG这两种医保支付方式是平行推进。各地可以根据自己的条件、甚至当地的偏好二选其一。但一个统筹区（主要指地市级）的住院付费的主方式，只能选择一种，不适合同时采用DIP和DRG。

防止“逆向选择”

DIP覆盖所有病种，那么与单病种付费的区别在哪里呢？

过去推行的单病种付费，各地基本上只是选择了一部分的病种，其“命门”在于医疗机构可对医保付费标准进行“逆向选择”：当医保支付定额标准高时，医疗机构会倾向于选择这个诊断，相反，当支付定额不足的时候，医疗机构可以尽量不采用这个诊断。结果就会出现：医保部门实行了一个单病种付费，这个单病的病例数就会迅速减少或者消失的现象。

按DIP付费，病种粗细程度和原来的单病种差不多，但区别在于DIP是全病例覆盖，除了少量的按床日和项目之外，其余都要应分尽分。在这样的情况下，所有的病例是逃无可逃的，都要纳入到某一个组里面。因此，DIP比起单病种付费，医疗机构的应对空间就大大缩小了。

技术特征5个“一”

DIP的技术特征，可以概括为5个“一”：

一个数据信息库。根据各地的政策病案汇集整理之后形成信息数据库。某一个区开展付费方式改革，要收集相应的数据。DIP一般采用前3年的历史费用数据，按照1：2：7的比例计算各病种加权次均费用，越靠近当前年份权重更大，与现实的费用水平接近。

一个国家病种组合目录库（主目录、辅助目录）。DIP根据真实住院病例，将每个诊断按其治疗方式不同分若干组，然后穷举所有诊断和治疗方式的组合。DIP分组所需要的数据相对简单，主要是病例中主诊断和主操作的组合。在疾病诊断和手术操作编码使用上，DIP使用了ICD