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【医保管理新主张】价值支付 医方保方如何“对赌”

  • 来源:互联网
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  • 2020-09-21
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肝移植手术是终末期肝病患者的重要治疗手段。肝移植手术高度复杂、费用高昂,肝源更是极其珍贵。任何术前患者甄别不严和术后患者管理不足,都可能导致患者过早死亡,造成医疗资源在肝移植领域的巨大浪费。如何创新医保支付手段,引导肝移植医疗资源在全社会的最优化配置,最大限度避免终末期肝病患者“因病致贫因病返贫”情况发生,成为医保管理面临的重要课题。自2017年起,浙江省率先开展肝移植手术的价值医保支付方式,核心思想就是:医保部门和医院部门围绕医疗质量建立“对赌”机制。

保障哪些患者

根据治疗价值划定适用范围

开展肝移植手术价值医保支付是基于肝移植技术不断成熟的现实基础。以浙江大学医学院附属第一医院为例,该院开展肝移植手术近年来年均200例左右,累计开展移植病例将近3000例,术后患者1年存活率接近90%,居于全国领先水平,为探索肝移植手术价值医保支付准备了前提条件。

浙江省将临床有治疗价值的终末期肝病患者作为保障对象,根据临床医疗可行性,科学划定肝移植手术医保保障适用范围,确定肝移植适应证为原发性肝癌;失代偿期肝硬化、暴发性肝衰竭或其他先天性原因导致的终末期肝病。根据历史经验数据,这类患者的术后5年存活率接近80%。

而不适用于保障范围的主要有原发性肝癌(已有远处转移);伴有HIV感染的终末期肝病。这类患者暂无移植手术实施价值,因此也不在医保保障适用范围之内。

报销哪些费用

精确厘定保障费用规模

肝移植治疗过程包括术前、术中、术后三个阶段。术前包括检查、检验和相关药费,术中包括肝移植手术(包括手术麻醉、围手术期),术后包括检查、检验和相关药费(尤其抗排异、抗感染)、其他生命支持治疗。

改革以前,术前、术后费用都已经纳入医保支付,未列入医保支付的主要是肝移植手术住院期间的费用,包括手术费、麻醉费、价格昂贵的抗排异药和抗感染以及其他相关的药费、检验及检查费等。

从收集的2016年111例费用样本数据看,不同病例个体差异大,费用差异程度较高。其中高位数68万元,低位数17万元,中位数29万元,平均数30万元左右。以30万元平均费用计,费用分类为手术及麻醉费8.9万元(费用占比29%);药费13.6万元(费用占比45%);检验及检查费3.1万元(费用占比10%),其他费用4.9万元(费用占比16%)。

根据肝移植手术规范的临床路径,精确厘定肝移植手术的保障费用规模。浙江省将肝移植纳入医保,重点解决肝移植手术(包括手术麻醉、围手术期)相关费用,并且根据多层次医疗保障体系,逐层化解医疗费用。以执行首年的2017年浙江省医疗保障政策环境为例,职工医保基本医保段报销17.6万元;大病保险段报销4.7万元;个人自负7.7万元,自负比例25.7%;城乡居民医保基本医保段报销14.7万元;大病保险段报销6.15万元;个人自负9.2万元,自负比例31%。这样的保障水平,大致属于基本医保适度保障水平。

和医院怎么结算

术后生存期决定补偿额度

遵从价值医保理念,按照治疗效果,创新性建立医保与医院之间的“对赌”机制。原则上,经手术后患者存活时间越长,医院获得医保补偿就越多。如果,患者活不到3年约定期限,医保对医院不足额补偿。相反,患者活过3年约定期限,医保就给医院超额补偿。超额补偿的医保费用,就是从前者不足额补偿中抵扣的相应费用。

这样做的好处有两点:一是激励医院在术前严格甄选患者。这需要开展此类手术的高等级医院建立规范的手术准入指南,不存在因费用导致应救未救反向激励的问题;二是激励医院在术后建立规范有效的患者长期跟踪服务机制,通过全生命周期的术后医疗服务,尽可能提高患者生存率。

如何进行激励

设计分人群激励和资金池机制

为了尽可能提高医保支付价值,浙江的激励机制是这样设计的:

首先,患者接受肝移植手术住院期间发生的医疗费用,除应由患者个人承担的费用外,医保按绩效与医疗机构进行结算。

其次,建立分人群的费用激励机制。一般来说,儿童肝移植手术难度更大,因此,在激励机制设计时,儿童的肝移植手术首次医保支付比例相对较低,提高医院对手术质量的自我管理激励。

18周岁以下(含18周岁)患者出院时结清个人承担费用,医保按应支付费用的70%结算;患者出院后存活满1年的,医保按应支付费用的20%再次结算;患者出院后存活满3年的,医保按应支付费用的10%再次结算。18周岁以上患者出院时结清个人承担费用,医保按应支付费用的90%结算;患者出院后存活满1年的,医保按应支付费用的5%再次结算;患者出院后存活满3年的,医保按应支付费用的5%再次结算。

再次,建立肝移植手术支付的统一调剂资金池。患者出院后未存活超过3年导致医保向医院支付的不足额部分就留在资金池内。患者出院后存活满5年的,医保在资金池预留费用中对医疗机构予以激励。预留费用由浙江省省级医疗保险服务中心统一集中管理。5年期满后,由浙江省省级医疗保险服务中心根据患者生存情况、医疗质量、费用负担等因素对医疗机构进行绩效评价,并予以相应激励。

今年年初发布的中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见,提出了提质增效的要求。很多地方基于实际不断创新,通过一系列政策和管理工具,精准调节各方的责权利边界,让有限的医疗资源尽可能发挥最大效用,在公平适度的原则下,给予患者更多的就医保障。这些创新,为我们带来了大量可供参照的样板和生动的素材,成为医保制度不断升级的源头活水。

为交流经验、建言献策,健康报开设“医保管理新主张”专栏,聚焦医院医保管理,新技术、新药应用,大病罕见病保障,长护险,医保服务等“三医联动”中各方面的改革创新。期待大家与编辑部联系、投稿,展示您的创新案例。

邮箱:jkbybzk@126.com。

文:浙江省医保局改革发展处处长 倪沪平

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  • 标签:降魔传 电影 2017
  • 编辑:梦雪
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