两会

“互联网+”蓬勃发展，推动慢病管理产生了哪些创新模式？大医院在慢病管理中该承担怎样的角色？当前慢病管理的痛点和挑战有哪些？3月9日，由健康报社、《中国卫生》杂志社共同主办，诺和诺德公益支持的“两会精英汇”线上座谈会在京召开。部分全国人大代表、全国政协委员、行业专家等，聚焦新形势下如何完善慢病管理体系、推进慢病管理工作的关键环节和制度保障、“互联网+”如何赋能慢病管理等话题，展开有深度、有锐度的探讨和交流。

做好慢病防控这门大功课

全国人大代表，河南省卫生健康委党组书记、主任 阚全程

河南省卫生健康委作为健康中原行动的牵头协调部门，在慢性病管理方面，统筹建立了覆盖省市县三级的脑卒中、高血压、糖尿病、癌症和慢性呼吸系统疾病防治网络，健全了慢性病综合防治体系，优化了各项慢性病防治干预措施，建立了具有河南特色的慢性病“防”“治”“管”“康”全程管理模式。

推进慢病管理工作落地，要抓好以下关键环节：一是坚持政府主导，促进健康优先。要把健康摆在优先发展的战略地位，将居民健康素养水平、心脑血管疾病死亡率、主要癌症早诊早治率、人均期望寿命等指标纳入各级政府考核指标，完善考核机制和问责制度。

二是完善体系建设，强化示范带动。持续推进省市县三级高血压、脑卒中、癌症、慢阻肺、糖尿病等慢病防治网络建设，尤其要加强基层防治网点建设，推进预防关口前移、重心下沉，扩大慢性病综合防控示范区建设成果。

三是持续深化医改，提高防治能力。推动县域医疗共同体建设，改革医保支付制度，完善公立医院、疾控机构和基层医疗机构的补偿机制和薪酬制度，调动医务人员、公共卫生从业人员、基层医疗卫生人员积极性。

四是实施重点突破，开展重大行动。开展健康知识普及行动，方便群众获得专业的健康知识；开展合理膳食行动，降低成人和儿童肥胖增长率；开展高血压、脑卒中和糖尿病防治专项行动，推广慢性病防治适宜技术；开展癌症早诊早治行动，提高早诊早治率和总体癌症5年生存率；强化心理健康服务，努力满足人民群众心理健康服务需求；开展老年健康促进行动，减少65岁以上老年人失能发生率和老年性痴呆患病率。

五是加强宣传引导，树立“每个人是自己健康第一责任人”的理念，营造人人热爱健康、人人追求健康、人人生活健康、人人享有健康的良好社会氛围。

互联网+医联体管好慢病

全国人大代表、四川大学华西医院院长 李为民

要重视呼吸系统慢病，特别是慢性阻塞性肺病（慢阻肺）和肺癌的早诊早治。我国慢阻肺患者有一亿人，但公众对慢阻肺的认知度相对较低，基层对慢阻肺的防控能力尚不足。

首先，要把慢阻肺纳入基层公共卫生服务项目进行管理。同时，把肺癌早期筛查纳入议事日程，把低剂量螺旋CT筛查纳入医保报销范围，建议考虑用国家集中采购的方式，进一步将检查价格降低。

第二，要充分利用互联网医院开展慢病管理。新冠肺炎疫情发生后，四川大学华西医院开通了互联网医院，既方便了患者，也让医院有效集中资源给需要来医院的疑难重症患者进行诊断和治疗。

第三，要充分发挥医联体的协同作用推进慢病管理。我院建立了专科医联体，也有专病医联体，三级医院、二级医院、乡镇卫生院形成协同机制。

第四，全程管理，实现规范化治疗和随访。目前，华西医院已建立了肺癌的全程管理体系，从高危人群筛查、精准评估诊断，再到规范化治疗，强化全程管理，以进一步提高肺癌患者的5年生存率，降低死亡率。

搭建糖尿病防治管理网络

全国人大代表、云南省第一人民医院院长 蒋立虹

相比传统的慢病管理方式，“互联网+慢病管理”优化了医疗流程，提高了诊疗效率。云南省运用信息化技术进行高血压、糖尿病患者管理，配合家庭医生的签约服务、电子健康档案等，实现了数据共享、汇总和业务协同，有效为基层减负。

在这些工作中，我院借助信息化系统为患者建立了高血压管理档案，通过后台管理系统，对数据趋势进行分析，并结合患者意愿，在随访过程中搜集患者基因样本库，为后续用药提供临床循证。

我院还借助学科专科优势，以健康扶贫作为契机，结合当地的疾病谱，针对高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等慢病，组建医联体、专科联盟、专家工作站等，以多种形式提升基层医院的慢病服务能力。同时，我院也是云南省基层糖尿病防治管理技术中心，从地区试点开始，逐步构建了全省糖尿病防治管理网络，专注开展35岁以上人群的血糖监测，指导糖尿病高风险人群科学降低发病风险，使糖尿病治疗率和控制率不断提升。

我建议，要特别关注基层糖尿病临床诊治技术培训。大部分慢病患者是在社区和县乡接受随访，加强基层医务人员的筛查和慢病诊治能力非常重要。我院组建了专家团队工作站，开展慢病知识指南学习和推广，提高基层医务人员的诊治能力，助力分级诊疗制度落到实处。

慢病管理需供给侧协同改革

全国人大代表、武汉大学全球健康研究中心主任 毛宗福

通过医防融合进行慢病管理，是卫生健康事业高质量发展的有效途径、实施健康中国行动方案的有力抓手。但是，开展慢病管理，还需要医疗、医保和医药供给侧协同改革。

首先，重构慢病管理医疗服务供给体系，由政府主导，优先选择高血压、糖尿病以及肺结核病为试点，以省市为区域范围，由三级公立医院优势学科牵头，联合县（区）、乡村和社区医疗卫生机构，组建区域性高血压、糖尿病和肺结核患者管护组织（网络）。其前端是基层社区全科医生，龙头是三级医院专科医生，为辖区居民提供筛查、诊断、治疗、康复一体化服务。

其次，解决慢病管理筹资和支付体系，由地方政府筹集慢病管护组织（网络）运行经费，并纳入地方财政预算管理，统筹基本医疗保障基金和公共卫生服务均等化资金，探索适合慢病管理支付方式和绩效考核标准。例如，按人头付费，按慢病管理数量、质量和效果计算绩效。鼓励商业保险参与慢病管理，强调患者个人缴费责任。

再次，改进药品供应保障模式，贯通慢病“上下”用药目录。以高血压、糖尿病和肺结核病用药为突破口，根据慢病管护组织（网络）患者数和处方需求，统一集中采购配备，畅通药品“上下”衔接。鼓励处方流转，鼓励社会药店参与药品配送和药学服务。

当然，普及慢病管理、促使慢病管理见实效还有很多工作要做。例如，慢病管理规范指南、慢病管护服务价格体系，以及医保基金、公共卫生和患者个人筹资分担标准等，都是值得进一步探索，并影响慢病管理持续健康发展的关键要素。

建医疗集团规范基层诊疗

全国人大代表、湖南省郴州市第一人民医院院长 雷冬竹

我院与郴州市的16个社区建立了城市医疗集团，专家下到社区参与、指导慢病管理。现在，16个社区都将逐步建立高血压规范门诊，包括在医院和部分社区之间打通心电远程监护等服务，这样既有利于慢病管理同质化，也提高了患者的治疗依从性。此外，我院还加快了“互联网+医疗”建设。

要加快开展健康知识普及，提高公众的健康素养。比如，高血压、糖尿病等在疾病早期没有很明显的症状，有些患者就不知道或者不愿意就诊。要加大“定期体检、尽早干预”的宣传力度，强化健康管理、体教结合，通过综合干预，慢病管控才会有效。

现在不少品种的高血压、糖尿病药物纳入了国家集中采购，价格大大下降，在大城市可能已纳入了门诊医保，但在有些基层地区还没有纳入，不少仍是以特殊门诊的方式报销，程序比较复杂，门槛比较高，阻碍了慢病药物的可及性。此外，基本公共卫生服务的质量有待提高。要加大培训力度，提高基层人员的服务能力。比如，高血压的诊断、治疗、并发症的筛查等，都有待于同质化、规范化。

不能让卫生部门唱独角戏

全国政协委员、中国农工民主党吉林省委会主委、吉林省卫生健康委副主任 秦海涛

健康中国行动和爱国卫生运动都是长期性、综合性、系统性的工作，需要大家共同努力。政府、社会、家庭、个人都要担负起应有的职责。但从目前来看，多数工作中，还是卫生健康部门在唱“独角戏”，存在工作方式方法单一，基层机构能力较弱等现象。

在常态化疫情防控的形势下，首先要继续加强组织领导，压紧压实各部门责任，结合编制“十四五”规划，凝聚合力，把健康中国行动和爱国卫生运动融入各部门重点工作，同谋划、同部署、同落实。第二，国家层面要尽快出台健康中国行动监测评估方案，建立绩效考核评价机制，针对各地工作情况和成效开展监测评估考核，推动各级党委和政府、各有关部门的责任落实。第三，要进一步强化爱国卫生体系建设，在部门设置、人员配备、经费投入等方面予以保障。第四，要加强宣传引导，充分利用各类媒体宣传健康中国行动和爱国卫生运动，提升宣传效果，凝聚全社会共识，引导个人和家庭积极参与健康中国行动，关心关注爱国卫生运动，落实个人健康责任，营造全民共建共治共享健康中国的良好氛围。

用立体攻防体系应对慢病

全国政协委员、中南大学湘雅三医院院长 张国刚

慢病防控，重点是预防为先，早期筛查就是将慢病对社会的危害降到最低程度的最有效手段。对于患者而言，则要强化管理，慢病是一个漫长的过程，这个过程的重点并非治疗，而是提升管理效益，将慢病对个人和国家的负担降到最低。

慢病管理还须做好模式创新。我院设立了健康管理中心，并将其职能提升到健康管理专科，通过这种方式，提升健康管理的慢病管理效率。同时，和社区打通，通过社区和专科的互通互融，做到真正把健康管理做精、做优。在模式创新上，力图将健康管理作为一个学科，和全科医学和专科一起做成MDT团队，促进健联体建设。

要完善“互联网+慢病长期护理与康复”的延伸性居家服务体系。医院可成立延伸服务机构，建立多学科协作机制，提供以病人为中心的服务，发动并培养可提供医院延伸服务的专科护士主体队伍。建立常见慢性病延续性家庭护理与康复的标准、规范、临床路径，建立“互联网+慢病长期护理与康复”的医保政策和付费机制，建立政府主导的“互联网+慢病康复”服务平台。

保障慢病患者基本权益

中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心执行副主任 邵蓉

慢病管理中，涉及一个重要问题，就是慢病患者基本权益的可及性。基本权益涉及诊疗和药品等多个方面，而可及性则包含两个重要因素，即可获得和可支付（又称可负担）。比如，患者能否获得药品或诊疗服务，可否承担这些药品和服务所需费用。

长处方是慢病患者重要的基本权益之一，涉及社区模式、药店模式（医院取方，药店拿药）以及物流配送模式。长处方实行后，患者复诊间隔拉长。因此，需要关注患者取药后病情的控制和依从性情况，根据病情变化调整用药，督促患者合理用药。

以2019年医保目录谈判准入药品为例，其中新增了14个慢病药品，疾病领域涉及糖尿病、高血压、慢阻肺和类风湿关节炎等。但是，谈判进入医保支付后，因为涉及各地的门诊慢病报销政策，导致部分患者获得感不强。国家层面应及早出台相应的指导性政策，对门慢门特制度设计在适用对象、病种范围、药品使用、报销待遇等方面予以指导和关注，以确保患者的可及性和公平性。

以“4+7”、国家药品集中采购为例，其中涉及临床中的仿制药替代问题。仿制药基于药品一致性评价后，不能忽略真实世界的临床疗效和质量的一致性，不能一个地区一刀切地替代。因此，仿制药替代原研药过程中要考虑患者的安全性和有效性，关注慢病患者的权益，这也是对患者负责的态度。

在慢病管理中还要发挥药师的专业作用，尤其是家庭药师的介入，对慢病患者管理来讲尤为重要。很多慢病患者往往患有多种慢性病，需同时服用多种药物，需要家庭药师在日常生活中加以指导。当然，这也需要相应的政策支撑。希望业内呼吁多年的药师法和药事服务费等问题能尽快得到解决，通过政策协同，推动慢病管理工作。

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