糖尿病史超10年，警惕骨质疏松！有些降糖药伤骨骼，远离“骨脆脆”，做到这几点！

糖尿病史超10年，应警惕骨质疏松

华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科 付梦菲

中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常务委员、主任医师 李裕明

众所周知，糖尿病并不可怕，可怕的是它的并发症。2019年，约有420万人（20～79岁）死于糖尿病或其并发症，相当于每8秒就有1个人死于糖尿病，约占全球全死因死亡的11.3%。糖尿病的并发症高达100余种，可累及全身多个器官，如心、脑、肾等重要脏器。此外，糖尿病并发症可累及骨骼，导致骨与关节病变，致死、致残率高，已成为不容忽视的健康问题。

患糖尿病超10年且有不明原因骨痛或存骨骼病变

糖尿病导致的骨与关节病变包括骨质疏松、骨质溶解、骨关节炎、骨质增生、关节周围炎、关节挛缩等。其中，以糖尿病性骨质疏松症较为常见。据统计，有1/2～2/3的糖尿病患者伴发骨密度减低，其中有近1/3的患者可诊断为骨质疏松。此外，骨质疏松性骨折的危害亦很大，如髋部骨折的患者中，约20%死于其并发症，存活者中50%致残，生活无法自理。

我们健康人体内骨代谢始终处于“旧骨吸收”与“新骨形成”动态平衡的状态，即二者“势均力敌”。任何原因导致的平衡被破坏，例如，当骨形成的速度低于骨吸收时，骨骼中的骨量都会减少，骨组织微结构破坏，最终导致骨质疏松的发生。

糖尿病性骨质疏松症是在糖尿病基础上发生的以单位体积骨量减少、骨脆性增加、骨折风险增高为特点的代谢性骨病，是糖尿病在骨骼系统的慢性并发症。该病兼有糖尿病与骨质疏松症两种疾病的特点。其多发于糖尿病病史较长的老年患者，早期可无明显症状。

随着病程进展，患者多表现为骨骼疼痛，以腰背部疼痛多见，占疼痛患者的70%～80%。此外，患者可有身高变短、驼背、脊柱畸形等表现。该类患者发生骨折的风险较高。研究发现，1型糖尿病可引起骨量减少、骨密度下降，导致骨质疏松，显著增加骨折风险；2型糖尿病次之。此外，骨折部位以胸腰椎、髋部及腕部多见，且骨折发生率随着糖尿病病程的延长而升高。

那么，糖尿病与骨质疏松症之间究竟有哪些联系呢？

1.高糖环境。糖尿病患者由于体内高血糖导致渗透性利尿，大量排尿的同时将钙、磷等电解质“带”出体外，可诱导体内溶骨作用增强，进而导致骨质脱钙、骨质疏松。

2.胰岛素缺乏。胰岛素通过与成骨细胞表面的胰岛素受体结合，从而调节成骨细胞功能。糖尿病患者由于胰岛素绝对或相对缺乏，使成骨细胞功能减弱，最终导致骨密度减低，引起骨质疏松。

3.维生素D缺乏和不足。维生素D可促进机体对钙的吸收，并将钙质沉积到骨骼中。而糖尿病患者往往存在维生素D缺乏症，从而影响钙、磷等矿物质在肠道的吸收，导致骨质疏松。

4.糖尿病神经及血管病变。其可影响局部组织的血供和神经营养，使骨转换加快，加速骨量丢失。

5.部分降糖药物。如噻唑烷二酮类药物，长期服用可会导致骨量丢失，骨密度下降。以上因素综合作用，使得糖尿病患者易发骨质疏松。

目前关于糖尿病性骨质疏松症的诊断尚无统一标准，若糖尿病患者，尤其是病程较长，超过10年的患者出现不明原因骨痛、骨质疏松、骨折等表现，提示可能存在糖尿病性骨质疏松症。一旦确诊糖尿病，除了要密切监测血糖、合理选择并及时调整降糖药物外，还应注意平时有无腰背疼痛等症状，定期检测骨密度，避免糖尿病性骨质疏松症的发生。

不同降糖药物对骨骼健康的影响不同

目前，临床常用的降糖药物根据使用途径分为口服降糖药及注射制剂。

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口服降糖药

双胍类：如二甲双胍。可使糖尿病患者的骨折风险降低，对骨代谢可能具有直接的保护作用。

磺脲类：如格列美脲、格列齐特。最常见的不良反应是低血糖，间接增加骨折风险。

α-葡萄糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖。与骨代谢之间的关系仍需进一步研究。

噻唑烷二酮类：如罗格列酮、吡格列酮。可抑制骨质形成，导致骨量减少，明显增加糖尿病患者骨质疏松（骨折）风险。

二肽基肽酶-IV抑制剂：如西格列汀、维格列汀。对骨折风险的影响尚未发现明确的证据。

钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂：如恩格列净、卡格列净。可增加肾小管对磷的重吸收，影响钙磷代谢，并刺激甲状旁腺激素的分泌，导致骨吸收增强，增加骨折发生风险。

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注射制剂

胰高血糖素肽-1受体激动剂:如利拉鲁肽、艾塞那肽。研究发现，不同GLP-1激动剂对骨折的影响不同，利拉鲁肽治疗后可使骨折风险降低62%，而艾塞那肽治疗后使骨折风险升高两倍。

胰岛素制剂：发生低血糖的风险较高，间接增加跌倒、骨折风险。

糖友远离骨质疏松治疗糖尿病是关键

那么，“糖友”如何才能远离“骨脆脆”？需做到以下几点：

1. 积极治疗原发病（糖尿病）是关键。具体方法包括糖尿病健康教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测及药物治疗。最终目的是将血糖水平控制在良好范围内，降低糖尿病性骨质疏松症的发病风险。

2. 改善生活方式也是非常重要的。日常生活中注意膳食合理化，少食多餐，保证营养均衡；多吃钙含量丰富的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾贝等海鲜以及深绿色蔬菜等；闲暇时进行适量的运动，建议选择中等有氧运动，如快走、骑车等，以30分钟为宜，不仅能帮助改善血糖，还能增强骨密度；避免吸烟、酗酒；适量日照；防止跌倒导致骨折等。

3. 补充钙剂及维生素D。钙剂：建议成人每日钙摄入量为800毫克，50岁及以上人群每日钙摄入量为1000～1200毫克；维生素D：普通成人推荐摄入量为400IU/d，65岁以上人群推荐摄入量为600IU/d，用于骨质疏松症防治时推荐剂量为800～1200IU/d。

4. 必要时联合使用抗骨质疏松药物。包括骨吸收抑制剂双膦酸盐、降钙素、雌激素等，以及骨形成促进剂甲状旁腺素类似物等。

编辑 || 董超 李娜

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