直肠僵硬如“铅管”！武汉同济医院成功实施小儿复杂巨结肠吻合口瘘手术

出品 | 搜狐健康

作者 | 田娟 邓馨悦

编辑 | 周亦川

7月10日早上，6岁的男孩小安（化名）今天可以和父母一起回家了。在同济医院小儿外科病房里，门牙“掉了”几颗的他很开心地笑着，他告诉小儿外科副教授、副主任医师余东海说，他最大的愿望是可以小伙伴一起上学和玩耍，现在实现了。

小安的妈妈说，小安2014年出生在湖南。因产后母乳不足，只能给小安喂食温水，结果小安呕吐不止，严重的时候，呕吐物会从口鼻“喷出”，很“吓人”。他们赶紧将小安送医治疗。当地新生儿科医生建议手术探查，在小安一个多月大的时候，为他实施了“回肠双口造瘘和麦克尔憩室切除术”同时进行肠活检，术后诊断为“肠神经元发育不良”。

虽然接受了手术治疗，但小安的情况并没有好转，精神食欲反而越来越差。5个月后，医生对小安再次进行了剖腹探查，这次手术为小安实施回肠造口关闭并将全结肠切除，回肠肛管吻合，术后小安出现严重的污粪。慢慢地，小安在父母细心照料下长大。直到小安4岁时，又出现了其它问题，持续低热，肛周脓肿，排便困难，排便时剧烈疼痛。

在当地医院的建议下进行病因排查，依次排除了白血病、脑膜炎、淋巴瘤等可能的疾病，腰穿、骨穿各种检查都做了，最终医生还是建议开腹手术治疗。小安的妈妈坚决不同意，一出生小安就做了两次大手术，最终也没有完成“治好断根”。她说，一定要查明原因再治。于是在当地医院小儿外科医生的建议下，小安和爸妈一起坐高铁到同济医院就医。

小儿外科副教授、副主任医师余东海介绍，2018年12月，他第一次接诊小安，小安的妈妈正处在最绝望的时候。当时，因剧烈的疼痛，小安无法坐着，终日只能躺在病床上，一旦到了排便的时候，就能听到小安痛苦的哭声。

小安肛门周围有两处脓肿，脓肿和直肠吻合口之间有两条窦道。直肠僵硬，犹如“铅管”。考虑为吻合口瘘导致，如果不解决吻合口瘘，肛周脓肿会反复发作，迁延不愈。经过慎重的考虑和严谨科学的术前评估，余东海针对他的病情制定了一个特殊的方案，一期先给小安再次做回肠造瘘术和肛周脓肿切开引流，先解决肛周脓肿和排便问题。再确定下一步治疗方案。

2018年两次手术后，小安恢复的不错。术中发现，小安吻合口周围由于长期炎症，瘢痕比较严重，出院后给予局部坐浴理疗，待瘢痕软化，随后一年里，他长胖了5公斤。在2019年年底，余东海为小安实施了直肠全层再次拖下吻合及吻合口瘘修补术。

眼见小安一天天的好转，人长胖了，也长高了，性格也开朗不少。以前长期的生病让他瘦小和孱弱，他总是眼巴巴地看着小伙伴满处跑。现在小安的父母也看到了希望，他们也非常开心。由于新冠疫情暴发，武汉封城，他们无法前往武汉复诊，小安身体状况一直很好，于是，小安的父母也一直与余教授保持电话联系，等待时机实施最后一次关瘘手术。

6月17日，余东海成功为小安实施了关瘘手术。余东海说，这一次手术主要是进行回肠造口还纳术和复杂肠粘连松解术，这一步是检验手术是否成功的关键。现在来看，小安已关瘘三周，原吻合口瘘无复发征象，术前担心的大便失禁情况没有发生，仅有轻度污粪，后期调整饮食后会逐渐好转。术后，小安也可以感知控制大便，目前来看，完全符合手术前预想中最好的效果。

余东海介绍，整个手术有惊无险，小安在外院已行全结肠切除，回肠肛管吻合的巨结肠根治术，术后4年发现迟发性直肠吻合口瘘，传统的方法是将近端肠管再次拖下，重新吻合，但是需要足够长度的健康肠管，此过程中需要损失10cm以上的肠管，但是小安已行全结肠切除，回肠肛管吻合术，患儿的回肠血管弓较短，无法再次下拖10cm以上的健康肠管，按照传统方法，该患儿将被迫永久性的肠造瘘，对孩子的上学，就业，成家等产生永久性的影响。新方法手术采用手术放大镜的辅助下，精密的再次全层拖出原拖下肠管，保留血管弓不受损，术中仅损失远端2厘米肠管，最大限度的利用了原肠管。所以结果如预期，也是最好的。

他说，巨结肠吻合口瘘是巨结肠的一种严重并发症。其发生原因：巨结肠患儿本身基础条件较差，吻合口愈合能力较差；术前肠道准备不充分：肠腔内粪便存留或细菌数量较多，长期肠炎，肠管水肿，加上细菌滋生感染吻合口；手术操作存在问题：造成吻合口张力过高或吻合口血运不良，或剥离粘膜时有残留，过多软组织嵌入吻合口等；术后引流不通畅等因素易造成吻合口瘘；小安所实施的巨结肠根治术术后四年发生吻合口瘘，也少见。如果不能处理好吻合口瘘，可能导致患儿无法保留肛门，永久造瘘。这将对一个儿童造成巨大的身心创伤。

此外，余东海提醒，对于新生儿期或者婴儿期，因为腹胀，肠梗阻的原因进行造瘘，病理检查不是先天性巨结肠者，不能按照先天性巨结肠的手术方法来处理。巨结肠根治术后吻合口瘘是一种比较复杂的并发症，需要富有经验的医生进行处理。

据了解，对于巨结肠术后吻合口瘘，一些特殊情况下，传统方法效果不佳，目前没有明确的诊疗指南，这一成功的案例能给未来的巨结肠术后吻合口漏的患者新的治疗选择，给临床同道们新的思路。对于新生儿期以腹胀，便秘，肠梗阻而行肠造瘘手术的患儿，关瘘的手术方法需要谨慎实施，我们对此领域进行了深入研究，也获得了重要成果。