指南速递：最新2型糖尿病防治指南新增内容抢先读（二

　　在《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》的每章开头，增加了要点提示和级别，根据质量、临床意义、普遍性、适用性等将级别分为A、B、C。

　　2017版指南对级别水平定义表述如下：级别A：基于多项随机临床试验或Meta分析。级别B：基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。级别C：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。本文接“指南速递：最新2型糖尿病防治指南新增内容抢先读（一）”继续对最新指南进行介绍。

　　2型糖尿病的一级预防：新指南指出，2型糖尿病的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识（一级预防的目标在于控制2型糖尿病的因素，预防2型糖尿病的发生）。

　　其中仍然强调糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期下来；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。

　　2型糖尿病的二级预防：新指南指出，2型糖尿病的二级预防指在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行管理（二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生），2013版指南中的二级预防是在已经诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生。也就是说新指南把糖尿病预防的工作提前了，通过开展全民健康教育来提高对这种疾病的知晓。

　　在成年人糖尿病高危人群的定义中，将第11点“多囊卵巢综合征（PCOS）患者”增补为：“多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）”。同时指出：在这些因素中，糖尿病前期人群及中肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年约有6％～10％的个体进展为2型糖尿病。

　　在儿童和青少年糖尿病高危人群的定义中，存在与胰岛素抵抗相关的临床状态增补了“出生体重小于胎龄者”这一点，其他的几点为“黑棘皮征、高血压、血脂异常、PCOS”。

　　关于筛查有更多的指导：空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。另外，采用中国糖尿病风险评分表对20～74岁普通人群进行糖尿病风险评估，评分值的范围为0～51分，总分≥25分者应进行OGTT。

　　关于药物干预预防2型糖尿病：2013版指南指出暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。2017版指南提到：在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验显示，降糖药物二甲双胍、a-糖苷酶剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。对于糖尿病前期个体，只有在强化生活方式干预6个月效果不佳，且合并有其他因素者，方可考虑药物干预，但必须充分评估效益/风险比和效益/费用比，并且做好充分的医患沟通和随访。需要指出的是，目前已经完成的药物预防糖尿病的临床研究并未采用生活方式干预失败的患者作为研究对象，因此对生活方式干预无效的糖尿病前期患者是否对药物干预尚无临床。

　　2017版和2013版指南均，对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管因素的2型糖尿病患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

　　2型糖尿病的预防：预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低率和死亡率，并改善患者的质量。2017版指南，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理的原则。对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科治疗。

　　2017版指南指出：糖尿病管理教育是患者的必修教育课，该课程应包含延迟和预防2型糖尿病的内容，并注重个体化。糖尿病管理教育和支持可改善临床结局和减少花费。

　　当提供糖尿病管理教育和支持时，健康教育提供者应该考虑治疗负担和患者管理的效能和社会与家庭支持的程度。医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能全面的糖尿病管理教育。注意管理教育和支持者的关键时间点：诊断时；每年的教育、营养和情感需求的评估时；出现新问题（健康状况、身体缺陷、情感因素或基本生活需要），影响管理时；需要过渡护理时。在规范化的专科糖尿病教育培养基础上，为患者提供糖尿病管理教育。

　　教育和管理的形式：糖尿病管理教育可以是集体教育，如大课堂式、小组式，也可以是个体教育。内容包括饮食、运动、血糖监测和管理能力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强。糖尿病管理教育的方式包括个体教育、集体教育、个体和集体教育相结合、远程教育（可通过手机或互联网糖尿病管理健康教育相关资讯）。根据患者需求和不同的具体教育目标以及资源条件，可采取多种形式的教育。包括、讨论、示教与反示教、场景模拟、角色扮演、电话咨询、联谊活动、宣传等。

　　集体教育的具体介绍：包括小组教育和大课堂教育。小组教育指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同时与他们沟通并给予指导，每次教育时间1h左右，患者人数10～15人为佳。大课堂教育指以课堂授课的形式由医学专家或糖尿病专业为患者糖尿病相关知识，每次课时1.5h左右，患者人数在50～200人不等，主要针对对糖尿病缺乏认识的患者以及糖尿病高危人群。

　　个体教育的具体介绍：指糖尿病教育者与患者进行一对一的沟通和指导，适合一些需要重复的技巧学习，如注射胰岛素、血糖监测（SMBG）。在健康教育目标制订时重视患者的参与，在方案实施过程中，细化行为改变的目标，重视患者的回馈，以随时对方案做出调整。

　　目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、HbA1c和糖化白蛋白（GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者SMBG及在医院内进行的床边快速血糖检测。

　　糖化白蛋白（GA）：GA能反映糖尿病患者检测前2～3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%～17%。GA对短期内血糖变化比HbA1c，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后的疗效评价。此外，GA可用于糖尿病筛查，并辅助鉴别急性应激如外伤、感染等所导致的应激性高血糖。对于患有肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的检测结果是不可靠的。

　　持续葡萄糖监测（CGM）：CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体化治疗提供依据。回顾性CGM系统的适应证为：（1）1型糖尿病；（2）需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：①无释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；②无释的高血糖，特别是空腹高血糖；③血糖波动大；④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者；（4）M或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育。在合适的情况下，回顾性CGM还可用于评估临床研究结果。实时CGM系统的适应证为：HbA1c＜7%的儿童和青少年1型糖尿病患者；HbA1c≥7%的儿童和青少年1型糖尿病患者中，有能力每日使用和操作仪器者；有能力接近每日使用的1型糖尿病患者；非重症监护室使用胰岛素治疗的住院2型糖尿病患者；围手术期2型糖尿病患者等。

　　24 h平均葡萄糖（24hMG）值与HbA1c具有良好的相关性，可进行相互，24hMG=1.198×HbA1c–0.582。其中HbA1c为6.0%、6.5%及7.0%时，对应的CGM的24hMG分别为6.6、7.2和7.8 mmol/L。此外，推荐采用“三步法”标准分析模式解读CGM图谱及数据，对于3d的监测结果，第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖；每个步骤先观察低血糖、后看高血糖，并找到具体的原因以指导调整治疗方案。对于14d的监测结果，第一步看达标时间，第二步看血糖波动，第三步看低血糖风险。