“诺言”公立医院高质量发展：医院医保管理 要有“一盘棋”思维

医保政策是关系医院生存发展最重要政策因素之一。在当前医保改革加速推进的背景下，医院该如何把握机遇，在改革中实现高质量发展？日前，在《健康报》举办的“诺言公立医院高质量发展系列会议”上，来自医院的管理者和相关领域权威专家围绕这一话题展开了讨论。

医院医保走向科学管理

医院的医保管理工作面临多重任务：既需要医、保双方沟通合作，确保医保政策得到有效地宣传和落地，又要让医保费用得到合理控制；既让医保服务得到有效管理，又要不断优化服务，改善患者体验。对此，有着20多年医保一线管理经验的江苏省人民医院副院长占伊扬认为，医院医保管理是一门实践科学，新时期医院医保工作应该向科学化方向发展。

首先，要将药物经济学、卫生经济学引入医院医保管理。他指出，过去由于医院缺少全成本核算，在医院管理以及医疗服务价格形成的过程中，不能提出科学的决策依据。今后，要从医保管理工作入手，进一步提升医院的精细化管理水平，补上医院成本核算的短板。

另一方面，要开展医保管理的主题研究，不仅仅把医院医保管理看成一项行政管理工作，更要像对待科研一样去研究。占伊扬指出，面对频频出台的医保新政，包括DRG、药品和耗材的带量采购等很多热点问题，要开展主题研讨。只有这样，才能建立不断精细化的考核体系和信息化支撑下的实时监管体系，才能把医保基金的每一分钱都用到对患者医疗最有价值的地方。

用好大数据 算好“成本账”

近年来，上海市加大对大数据应用的研究，对医保改革起到了重要助推作用。上海市第十人民医院院长秦环龙认为，公立医院前期积淀的病种结构、诊断结构、治疗结构及经济成本结构等数据，已经形成了一个病种组合付费大数据。通过对大数据进行分析，将其应用于医保管理，尤其是应用在医保支付方面，有利于进一步推动公立医院转型，推动公立医院改变诊疗流程和诊疗次序，进一步规范医生医疗行为。

秦环龙指出，医保支付改革，尤其是近期推出的DIP支付改革试点将带来深远影响，其内涵就是不断促进医院提升医疗质量和效益。过去公立医院发展的外部约束主要来自国家对公立医院的绩效考核指标体系，以及当地政府的考核。现阶段，如何更好地适应以大数据为支撑的医保支付方式改革，是公立医院面临的重大机遇和挑战。

例如在成本控制方面，秦环龙说，过去提到医院成本，一般强调的是水、电、煤、物业，甚至具体到某种仪器设备的成本控制，但是恰恰对于最重要的病种指数单价的成本管理没有落到实处。借这次DIP改革的契机，我们可以充分利用大数据技术，将一些先进的成本管理理念融入医院管理中。

价格调整要尊重当地实际

三医联动如何实现医保与医疗的高质量协同？除医保支付方式改革外，最重要的体现就是医疗服务价格的动态调整。医疗服务价格改革如何进一步深化，也是各方高度关注的问题。

国家医疗保障研究院副院长应亚珍指出，在《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中，对医疗服务价格改革提出建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。在国家医保局会同相关部门印发的《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》中，指导各地按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径，整体设计本省动态调整机制。

应亚珍说，深化医疗服务价格改革，关键是要建立一个可持续的价格增长总量调控机制。一个地区首先要测算当地的医疗资源配置情况、医疗服务供给能力、医疗服务提供规模以及价格水平，综合考虑这些因素以后确定医疗服务价格增长空间。区域内医药费用总盘子可以结合医保基金，以及当地群众医药费用负担能力来确定。在此基础上，结合当地医疗服务总量，考虑医疗服务价格还有没有动态增长的空间。

更多关注治理层面问题

除了技术层面的一些问题，医保支付制度改革也为医保治理带来了新课题。国家卫生健康委卫生发展研究中心医保研究室主任顾雪非说，DRG和DIP都是一种基于病例的付费方式，在分组策略和精细度方面有差别，但二者还有另一方面的重要区别值得大家关注，就是DIP改革引入的医保区域总额的概念。

顾雪非指出，过去基于单个医疗机构的医保总额并不是一种硬性的总额预算管理，因为它存在“合理超支分担”这样的情况。这种支付方式的弊端之一是，当医疗机构面临基金超支压力，比如到了每年第四季度时，可能会出现推诿患者的情况。而DIP或者其他基于区域总额的点数法支付方式避免了这个问题，因为如果医院推诿患者，就相当于把相应的医保额度推到了竞争对手那里。

“但此时我们要面临另外一个挑战。”顾雪非说，有些医院在成本控制、运行效率等方面做得比较好，在医保基金统筹区域总额不会超支的情况下，医院自身纵向比较时绩效得到了改善。但新的激励机制可能导致医院追求更多的分值，使得年终结算时发现区域整体分数的“贬值”。“过去我们更多谈到的是医保和医疗机构的博弈关系，而在区域总额的情况下，这种博弈的重点将变为医疗机构间的博弈。”顾雪非说。

如何避免这种情况？顾雪非认为，这就要在治理机制上创新，比如探索医疗机构之间形成协商机制，建立信息交换机制，行业协会发挥利益协调和监督机制等。而这些都是未来需要更多关注的问题。

文：健康报记者 姜天一

编辑：徐秉楠

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