“他汀”许多种，降脂选一种。降胆固醇选他汀，听听临床医生说法

其实，选药的事还是得交给经治医生，毕竟人家是专业人员，又了解病情。可是作为患者，多了解一些药物知识，吃得明白，吃得放心，也会自觉去吃，那就更好了。所以，尽管以前在“这些年，我们常用的降脂（胆固醇）药”中介绍过他汀类药物，还是从临床用药的角度再谈一谈。

降脂（胆固醇）治疗，在医学上一般都说“调脂”治疗。因为在降低低密度脂蛋白胆固醇的同时，还要升高高密度脂蛋白胆固醇，并不是单纯的降那么简单，所以调脂治疗更贴切。

降胆固醇治疗药物中，首选他汀类药物。

这是因为，他汀类药物具有明显的降低低密度脂蛋白胆固醇作用，疗效确切，并且因此减少了心血管病事件、心血管死亡和全因死亡，而且长期应用的总体安全性很好（他汀类药物是有不良反应，但相比起很多药物，长期应用还是很安全的降脂药伤肝吗？），所以被推荐临床应用。

除了降胆固醇外，他汀类药物还有抗炎（炎性反应，不是细菌感染的发炎哦）、抗氧化、保护血管内皮等许多作用。当然，最主要的心血管保护作用还是通过降低胆固醇达到的。

但是，这么多他汀，普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、还有天然红曲中提取出来的血脂康，我们怎样选呢？

其实，他汀类药物降胆固醇作用和一些不良反应，都属于类效应，是这类药物通有的。但药物和药物还是有所不同。临床医生在用药时，主要关注的是药物的疗效和安全性，再就是患者能不能很好按医嘱服药（依从性）了。

【根据降脂需要的强度（降脂幅度）】。

他汀类药物的疗效，主要看降低血胆固醇的幅度。一般来说，降胆固醇幅度至少降低20%以上才有疗效。

不同他汀药物降胆固醇的作用强度（降脂幅度）有所不同。下面这张表，就把各种他汀在同样药物剂量时降低血胆固醇的幅度总结归纳出来了。

从表里可以看出来，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀属于降胆固醇作用比较强的药物，其他的他汀降胆固醇作用要弱一些。

所以，如果原本血脂（胆固醇）水平比较高，或者原本不算太高，但要求的目标值低，需要降低胆固醇的幅度大，那就要选择降胆固醇作用强一些的药物。

这里也要解释一下，表里列的是同等剂量，但实际上和临床常用的常规剂量有所不同。像瑞舒伐他汀20mg/日时作用强于阿托伐他汀20mg/日，但实际上，瑞舒伐他汀推荐的日剂量一般就是10mg，所以这两个药降胆固醇的强度基本是一样的。

有些药物降胆固醇的作用弱一些，像普伐他汀。但是，弱并不是不好。如果原来基线的胆固醇水平不算太高，要求达标的幅度不太大，就可以选降胆固醇作用弱一些的他汀。

【考虑药物相互作用】

这是为了用药安全。他汀类药物总体的安全性还是很好的。这么多人吃，真正出现肝损害、肌损害的是极少数（降脂药伤肝吗？）。但是，药物吃进去是要在身体里代谢的，从进到出，一路走下来，难免遇到些麻烦事儿。有些药物之间、甚至药物和食物之间，都会在药物的吸收、代谢、排泄上互相影响，或者过于增强、或者过于减弱药物的作用，影响药物疗效或者增加药物不良反应。

比如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀，主要都是经过肝脏细胞色素P450酶中3A4代谢的。这个药酶是药物代谢的主要通道，很多药物要从那里经过，有些食物也从那里经过，如果同时服用多种药物，就要注意避免药物、食物相互作用。

比如食物中最典型的是西柚（葡萄柚），会增加这些药物的血药浓度，所以服药时尽量少吃或不吃。如果特别喜欢吃，那就换相互作用少的药物。

还有一些药物，比如常用的降甘油三酯的贝特类药，烟酸类药，抗菌素里的红霉素族（大环内酯）、还有抗真菌药、抗病毒药、免疫抑制剂环孢A等，会影响这些他汀，用药时要加以注意，尽量避免合用。

心血管病中常用的钙拮抗剂类降压药（地平类，地尔硫卓、维拉帕米）、抗心律失常的胺碘酮，也会有相互作用。所以，如果同时用药，药物剂量就一定不能大，一般不要超过20mg/日，有时只能10mg/日。

还有一些药，代谢走另外的药酶通道，就可能跟另外的药物有相互作用。比如瑞舒伐他汀，就是走P450酶的2C9、2C19，就会和房颤时抗凝用的华法林竞争。所以，如果合用，就需要加强对抗凝作用（INR）的监测。

在他汀中，药物相互作用少的是普伐他汀。这是因为普伐他汀不经过细胞色素P450这个药酶系统代谢，所以联合用药时安全性好。血脂康，虽说里面的他汀是洛伐他汀，但含量比较少，里面还有一些类他汀结构的物质，所以不良反应也相对较少。

再有，每个人对不同的他汀反应也不一样，存在个体差异的。

所以，服药时要尽量减少服药种类，能不吃的药尽量不吃；服用他汀类药物要尽量采用常规剂量、小剂量，避免大剂量用药（这个以后另文介绍）；还有，他汀类药物尽量不要和降甘油三酯的药物同时应用，以免增加药物不良反应（实在需要时慎用）（降脂药“伤肝”怎样防？）。

【根据服药习惯或者作息】

在这些他汀药物中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀可以任意时间服用，不受饮食影响，这就方便那些服药不定时的人。普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀，一般都推荐晚睡前服用，这样，生活比较规律的患者都可以做到的。

其他，如果考虑价格因素的话，辛伐他汀原研药“舒降之”在大幅度降价后进入国家基本药物目录。最近，一些国产仿制药他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀（有具体生产厂家的）都已经通过药物的一致性评价，由国家采购，价格也大幅度降低，这对患者用药也是好消息。

他汀类药物，进入临床应用也有30年时间了，有些研究持续了20多年。结果发现，对于心血管病患者，用他汀比不用好，早用比晚用好。并且，虽然他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，但是总体用他汀的获益要超过这种风险损害。所以，即使糖尿病患者，也是他汀类药物治疗的适用人群。另外，在增加新发糖尿病风险中，有研究报告普伐他汀、匹伐他汀风险较小。